Αλλοιώσεις πλακώδους επιθηλίου του τραχήλου

Πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (SIL)

Το ιστολογικό φάσμα των CIN περιγράφεται κυτταρολογικά ως πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (SIL) και αναγνωρίζεται κυρίως από ανώμαλη δομή της χρωματίνης και ανωμαλία πυρηνικής μεμβράνης όπως περιγράφεται στον Πίνακα 9c-1 και αναφέρεται στο Βρετανικό σύστημα ως ‘δυσκαρύωση’. Η διάκριση μεταξύ υψηλόβαθμης και χαμηλόβαθμης αλλοίωσης (HSIL and LSIL) εξαρτάται από τον βαθμό της πυρηνικής και και κυτταροπλασματικής ωρίμανσης όπως φαίνεται από την πυρηνο/κυτταροπλασματική αναλογία (NC), που εκφράζεται σε αυτό το κεφάλαιο βάσει ποσοστού: π.χ. πυρηνο/κυτταροπλασματική διάμετρος 0.9/3.6 = 25%. 

Πέρα από την διάκριση μεταξύ καλοήθειας/αντίδρασης και SIL/δυσκαρύωσης, η πλέον κριτική διάκριση είναι μεταξύ LSIL και HSIL επειδή αυτό επιδρά στις αποφάσεις για τον χειρισμό της ασθενούς και αναγκαιότητας για θεραπεία..

 

Βασικές αρχές:

  • Μία κυτταρολογική διάγνωση είναι η πρόβλεψη σχετικά με το τι πρόκεται να ακολουθήσει σε μία ιστολογική εξέταση αφαιρετικού τμήματος ή βιοψίας
  • Η διάγνωση του SIL στην κυτταρολογία εξαρτάται από μία μη ομαλή πυρηνική χρωματίνη και ανώμαλη πυρηνική μεμβράνη
  • Η ιστολογική διάγνωση του CIN1-3 σχετίζεται με τον βαθμό ωρίμανσης των μη φυσιολογικών κυττάρων του πλακώδους επιθηλίου και αντιστοιχεί στην κυτταρολογία από την πυρηνο/κυτταροπλασματική  αναλογία

 

 

 

Σχήμα 9c-1. Σχηματική αναπαράσταση της ανάπτυξης του CIN (από το Σχήμα 1 των Kelloff & Sigman 2007) 

 

Χαμηλού-βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL)

  • Ασυμφωνία μεταξύ πυρηνικής και κυτταροπλασματικής ωρίμανσης
  • Ανωμαλία πυρηνικής μεβράνης
  • Ανώμαλη κατανομή χρωματίνης και αυξημένη κοκκίωση
  • Αυξημένη πυρηνο/κυτταροπλασματική (NC) αναλογία

 

LΧαμηλού-βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL)

 

Παρουσίαση

Τα κύτταρα θα εμφανίζονται στο τραχηλικό επίχρισμα ως ώριμα κύτταρα που είναι πολυγωνικά σε σχήμα όπως τα φυσιολογικά διάμεσα ή επιπολής κύτταρα. LSIL εμφανίζεται είτε μεμονωμένα είτα σε σχηματισμούς αλλά κυρίως ως μεμονωμένα κύτταρα.

Πυρήνας

Ο πυρήνας είναι ευμεγέθης αλλά περισσότερο σημαντική είναι η ανώμαλη δομή της χρωματίνης. Υπάρχει αυξημένη κοκκίωση της χρωματίνης αν και παραμένει ομαλά κατανεμημένη σε LSIL. Η Βρετανική ταξινόμηση αναγνωρίζει ότι η δυσκαρύωση, π.χ. ανώμαλη δομή χρωματίνης, είναι ένα χαρακτηριστικό όλων των βαθμίδων SIL (Denton et al. 2008). Ο πυρήνας είναι συνήθως υπερχρωματικός και το πυρηνικό περίβλημα ανώμαλο αλλά λιγότερο σε σχέση με HSIL.  Δι/πολυπυρήνωση είναι δυνατόν να υπάρχει. Δεν υπάρχουν πυρήνια σε LSIL.

Κυτταρόπλασμα

Το κυτταρόπλασμα είναι βασεόφιλο ή εωσινόφιλο εξαρτώμενο από την κυτταρική ωρίμανση και έχει παρόμοια πυκνότητα με αυτή ενός φυσιολογικού διαμέσου πλακώδους κυττάρου. Η μέση κυτταροπλασματική διάμετρος φαίνεται ότι είναι μικρότερη από αυτήν ενός φυσιολογικού διαμέσου κυττάρου (Slater et al. 2005a).

Δυσκεράτωση  (ενδοκυτταροπλασματική κερατινοποίηση) και παρακεράτωση εμφανίζονται επίσης σε LSIL, που προκαλούν την αναζήτηση χαρακτηριστικών που υποδηλώνουν HPV λοίμωξη. Κερατινοποίηση θα μπορούσε να οδηγήσει επίσης  στην αναζήτηση αποδεικτικών στοιχείων HSIL ή καρκίνου.  

Πυρηνο/κυτταροπλασματική αναλογία

Το κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα μεταξύ LSIL και HSIL είναι η NC αναλογία. Η NC αναλογία επιτυγχάνεται με την διάμετρο των κυττάρων και φαίνεται να είναι σημαντικά διαφορετική μεταξύ φυσιολογικών διαμέσου τύπου κυττάρων, LSIL και κατά πολύ HSIL λόγω της φθίνουσας μέσης διαμέτρου του κυτταροπλάσματος παρά του αυξανόμενου μεγέθους του πυρήνα (Slater et al. 2005a; 2005b).  Συνολικά, η διάμετρος είναι πιο εύκολα μετρήσιμη μορφολογικά.

Κατά την μορφομετρική μελέτη των κριτηρίων κατά TBS και BSCC για συμβατική όπως και κυτταρολογία υγρής φάσης (ThinPrep και SurePath), οι Slater et al. (2005a and b) πρότειναν, ως οδηγό βασισμένο στη μέση διάμετρο του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος, μία NC αναλογία για LSIL μικρότερη του 50%, για HSIL 50% ή μεγαλύτερη και για φυσιολογικό διάμεσο κύτταρο 25%. 

 

Μορφομετρικά κριτήρια για  NC αναλογία βάσει της μέσης διαμέτρου % (Slater et al. 2005a and 2005b)

  • Φυσιολογικό διάμεσο κύτταρο            25%
  • LSIL (μέση 40%)                                          <50%
  • HSIL (μέση 60%)                                        >50%

 

Σχήμα 9c-2 (a-c). Χαμηλόβαθμη πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (SIL)  

(a) Αύξηση της NC αναλογίας σε SIL (40% σε αυτό το κύτταρο): το κύτταρο έχει ωριμάσει στο μέγεθος ενός φυσιολογικόυ διάμεσου κυττάρου. Ο πυρήνας είναι ακόμα σχεδόν στρογγυλός σε σχήμα, η χρωματίνη είναι πιο αδρή από το φυσιολογικό και υπερχρωματική.
(b) Η χρωματίνη ελαφρώς κοκκιώδης και ανώμαλα κατανεμημένη αν και η μεβράνη είναι ομαλή σε αυτό το κύτταρο. NC αναλογία είναι αυξημένη (46% σε αυτό το κύτταρο) σε σύγκριση με ένα φυσιολογικό διάμεσο κύτταρο.
(c) Πολυπυρήνωση σε SIL μπορεί να κάνει τους πυρήνες να φαίνονται ευμεγέθεις και πλειόμορφοι. Σε αυτήν την περίπτωση όλοι οι πυρήνες είναι του ιδίου μεγέθους αλλά είναι τέσσερις σε ένα κύτταρο.

 

 

LSIL και HPV λοίμωξη

LSIL προκαλείται από  HPV λοίμωξη, η οποία τις περισσότερες φορές είναι αναστρέψιμη. LSIL συχνά παρουσιάζει χαρακτηριστικά παραγωγικής HPV λοίμωξης – συγκεκριμένα κοιλοκυττάρωση, που είναι μορφολογικό παθογνωμονικό κριτήριο.

 

Κοιλοκυττάρωση και σχέση με LSIL

  • Η κοιλοκυττάρωση είναι ένα χαρακτηριστικό παραγωγικής HPV λοίμωξης αλλά δεν μπορεί αξιόπιστα να διαχωριστεί από CIN1 είτε με την ιστολογία είτε με την κυτταρολογία
  • Είναι αδύνατον να υπάρει βεβαιότητα από την ιστολογία, κυτταρολογία ή  HPV testing εάν μία παραγωγική λοίμωξη θα εμμένει ή θα εξελιχθεί παρά θα υποστρέψει
  • Χαμηλού-κινδύνου και υψηλού-κινδύνου HPV δεν μπορούν αξιόπιστα να διαχωριστούν με κυτταρολογία ή ιστολογία
  • Η πλειονότητα των LSIL προκαλούνται από HPV με παρουσία ή απουσία κοιλοκυττάρωσης.

 

Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά κοιλοκυττάρων

  • Κύτταρα που προσβάλλονται και εμφανίζουν κυτταρολοπαθολογική επίδραση του HPV είναι γνωστά ως κοιλοκύτταρα. 
  • Κοιλοκύτταρα ΠΡΕΠΕΙ να εμφανίζουν τόσο πυρηνικά όσο και κυτταροπλασματικά κριτήρια για την διάγνωση.
  • Γενικά, κοιλοκυττάρωση συμβαίνει στις διάμεσες και επιπολείς στιβάδες του πλακώδους επιθηλιου,  έτσι ώστε το μέγεθος του κοιλοκυττάρου θα πρέπει να είναι όμοιο με αυτό των διαμέσων κα επιπολείς πλακώδων κυττάρων.
  • Κοιλοκύτταρα είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα LSIL στο TBS (Nayar & Solomon 2004; Wilbur et al. 2015) και στο Βρετανικό σύστημα (Denton et al. 2008) εφόσον η διάκριση μεταξύ HPV λοίμωξης και CIN1 δεν μπορεί επιτευχθεί.
  • Κοιλοκύτταρα είναι περισσότερο συχνά σε LSIL αλλά μπορεί να εμφανίζονται επίσης σε HSIL

Κυτταροπλασματικά κριτήρια

  • Υπάρχει μία διαυγάζουσα περιοχή γύρω από τον πυρήνα γνωστή ως κοιλοκύτταρο. Αυτή η διαυγάζουσα περιοχή είναι, όταν εξετάζεται δομικά, γεμάτη με ζώντα ιικά σωματίδια. 
  • Μία παχιά κυτταροπλασματική λωρίδα υπάρχει γύρω από το κενοτόπιο που ανιστοιχεί σε οριοθέτηση του κυτταροπλασματικού περιεχομένου.
  • Όπως στο LSIL, η κυτταροπλασματική διάμετρος είναι πιθανόν μικρότερη από ένα φυσιολογικό διάμεσο κύτταρο.

Πυρηνικά κριτήρια

  • Μπορεί να υπάρχει είτε ένας πυρήνας, διπυρήνωση ή πολυπυρήνωση.
  • Απώλεια του αποστρογγυλεμένου πυρηνικού περιβλήματος με πυρήνες έχοντες αιχμηρές άκρες.
  • Ελαφρού βαθμού μεγέθυνση του πυρήνα καθώς επίσης αλλοιώσεις στην κατανομή της χρωματίνης εντός του πυρήνα.
  • Χρωματίνη δυνατόν να εμφανίζεται θολή (σύμφωνα με την ιογενή φύση της λοίμωξης) ή φυσαλιδώδης με σχετικά ομοιόμορφη εμφάνιση, αν και είναι πιο αδρή σε σχέση με το φυσιολογικό. 

 

Κοιλοκυττάρωση μπορεί να περιλαμβάνει παραβασικά και μεταπλαστικά κύτταρα, τα οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν μικρά κύτταρα εμφανίζουν κοιλοκυττάρωση.

Πυρηνικά κριτήρια

  • Τα πυρήνικα κριτήρια είναι ίδια με τα προαναφερθέντα
  • Όταν τα προσβεβλημένα κύτταρα είναι ανώριμα, η NC αναλογία είναι υψηλότερη.

 

Κυτταροπλασματικά κριτήρια

  • Αντί της ύπαρξης μεγάλων ‘σπηλαίων’ του διαυγούς κυτταροπλάσματος, τα ανώριμα κύτταρα θα εμφανίζουν περιπυρηνική διαύγαση με αυστηρά καθορισμένη άλω.
  • Η άλως είναι μεγαλύτερη από ότι αναμένεται σε μη-ειδική φλεγμονή

 

Σχήμα 9c-3 (a-c). Κοιλοκυττάρωση. 

(a) Κοιλοκυττάρωση που περιλαμβάνει συγκέντρωση διαμέσων κυττάρων σε LSIL
(b) Κοιλοκύτταρα με πυρηνικές αλλοιώσεις LSIL
(c ) Κοιλοκυττάρωση που περιλαμβάνει παραβασικά κύτταρα σε LSIL: σημειώστε την περιπυρηνική κατανομή της κοιλοκυτταρικού κενοτοπίου

 

X