8. Serviks’ten hücresel örneklerin toplanması ve işlenmesi

Hücresel örnekleri almak için kılavuzlar

Gerek konvansiyonel gerekse sıvı-bazlı sitolojik (SBS) örnek alımı için kılavuzlar mevcuttur ve uyuldukları sürece oldukça yararlıdırlar (NHSCSP 2006); Arbyn ve ark. 2007).

Örnekleme için gereken klinik durumlar

Sitoloji örnekleri siklusun ortasında alınmalıdır; menstrual dönemde alınan örnekler kanla maskelenebilir ve menstrual siklusun birkaç gün öncesinde ve sonrasında dökülen endometrial hücreler, hücresel değişikliklerin yanlış yorumlanmasına yola açabilir. Hastanın doğum yaşı ve doğum tarihi hakkında doğru bilgiler, son adet tarihi, eğer var ise semptomları ve hastanın tarama öyküsü istek formunda belirtilmelidir. Bu bilgilerin, sitolojik değişikliklerin doğru yorumlanmasında ve hastanın takibinde sitoloğun klinisyene önerilerinde katkısı olacaktır. Örneğin, sitolojik örneklerde endometrial hücrelerin varlığı yalnızca 40 yaş üstü kadınlarda önemlidir.

  • Sitolojik örnekler, siklusun orta döneminde alınmalıdır.
  • Mens döneminde dökülen endometrial hücreler, sitolojik değerlendirmede yanlış yorumlamaya yol açabilir.
  • Doğru kişisel bilgiler; adı, doğum tarihi, tarama öyküsü ve eğer var ise semptomları istek formunda belirtilmelidir.
  • Bu bilgilerin herhangi biri veya tümü, sitolojik değerlendirme ve hastanın klinik yönetimi için gereklidir.

 

Örnek alımının prosedürleri

Konvansiyonel sitoloji örneği alınacağı zaman, klinisyen veya hemşire, genişletilmiş uçlu spatula ya da -hastanın yaşı ve doğum sayısına bağlı olarak-  fırçalı veya fırçasız Ayre spatula kullanılır. Fırça,sıvı-bazlı sitoloji için kullanılır (Şekil  8.1).

 

Servikal hücresel örnekleri toplamak için ekipman

  1. Serviks ve tranformasyon zonunu örneklemek için Aylesbury spatulası ( Ayre spatulasının modifikasyonu)
  2. Endoserviksi örneklemek için endoservikal fırça
  3. Servikal fırça(broom) (SBS için)
Şekil 8.1 Konvansiyonel yaymalar ve sıvı-bazlı sitolojinin örneklemesinde kullanılan aletler (Şekil 1, Arbyn ve ark. 2007)
Şekil 8.2 Sıvı bazlı örnekleri toplamak için donanım

 

Örnekleme ekipmanını hazırladıktan sonra, klinisyen veya hemşire hastayı işleme hazırlar.

  1. Spekulum vajen içine yerleştirilir: serviks, doğrudan ışık kaynağı ile iyi görüntülenmeli ve servikal ‘os’un yeri belirlenmelidir.
  2. Kullanılacak örnekleme alet(ler)i serviksin şekil ve boyutuna ve skuamokolumnar bileşkenin yerine göre seçilmelidir.
  3. Epitel yüzeyi ile spatulanın/fırçanın doğrudan temasından emin olmak için mukus tıkacı nazikçe silinmelidir; aksi taktirde hücresellik yetersiz olabilir ya da hücreler mukus ve inflamatuvar hücreler tarafından maskelenebilir. 
  4. Aylesbury spatulası veya Ayre spatulanın genişletilmiş ucu, genç veya doğurmamış kadınlarda örnekleme için uygundur (Şekil 8.3).
  5. Doğum yapmış kadınlarda yuvarlatılmış uç kullanılır. Skuamökolumnar bileşkenin endoservikal kanalda bulunmasından dolayı, postmenapozal kadınların serviksini örneklemede spatula kadar fırçaya da ihtiyaç duyulabilir (Şekil 8.4 a ve b). 
  6. Transformasyon zonu, skuamokolumnar bileşke ve endoservikal kanaldaki hücreleri alabilmesi için fırça, 5 kez 360 derece döndürülmelidir. Fırça konvansiyonel yayma için de kullanılabilir (Şekil 8.4 veya sıvı bazlı sitoloji için Şekil 8.4.c ve 8.6).
  7. Spatula veya fırça ile alınan materyel; konvansiyonel sitoloji için cam lama, sıvı bazlı sitoloji için ise özel solüsyonlu kaba(vial) hemen transfer edilmelidir. Lam veya SBS kabı; önceden hastanın adı ve doğum tarihi belirtilerek etiketlenmiş olmalıdır.
  8. İlk örneklemede alınan hücreler; havada kurumayacak şekilde yeterince hızlı olunursa, spatula ve fırçayla alınan hücreler aynı lama yayılabilirler (Şekil  8.4 d).
  9. Konvansiyonel sitoloji için cam slaytlar, uygun fiksatifle (%95 alkol) hemen fikse edilerek ilgili istek formu ile birlikte, bir kap içerisinde sitoloji laboratuvarına transfer edilmelidir (Şekil  8.5).
  10. SBS için alınan örneklerde, üreticinin talimatlarına uyularak işlem yapılmalıdır. Eğer Surepath yöntemi kullanılıyorsa, serviks örneklendikten sonra örnekleme aletinin ucu çıkartılarak transfer kabının içine konulmalı ve laboratuvara gönderilmelidir. Ancak eğer ThinPrep yöntemi kullanılıyorsa, hatırlanması gereken en önemli husus; örnekleme aletinin ucunun kaba konulmayacağıdır (Şekil 8.6). 

Spatula veya fırça (brush/broom); transformasyon zonunun yeterli örneklemesini sağlamak amacıyla, birden çok kez 3600 döndürülmelidir.

Buna uyulmadığı taktirde, servikste bulunan anormal hücrelerin örneklenememesi ve lam üzerinde gözlenememesi riski oluşacaktır.

 
Figure 8.3 Taking the sample with a spatula for a conventional smear (http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/article/pap-smear)

 

Şekil 8.4. Spatula veya fırça (brush/broom) kullanılarak, konvansiyonel yayma için örnek alınması ve hazırlanması (Şekil 2, 4 ve 5, Arbyn ve ark. 2007)

Şekil 8.4 a) Genişletilmiş uçlu spatula ve b) fırça
Şekil 8.4 c) Fırça (Broom) – örneğin toplanması ve lamın hazırlanması
FŞekil 8.4 d) Aynı lam üzerinde spatula ve fırça örneklerinin hazırlanması.

 

Şekil 8.5 Bir konvansiyonel yaymanın fiksasyonu (Şekil 3, Arbyn ve ark. 2007) 

 

Şekil 8.6. Thin-Prep için üreticilerin talimatları uygulanarak, fırça (broom)  ticari fiksatif içerisinde çalkalanır. 

Şekil 8.6 a) Fırçanın çalkalanması (ThinPrep)
Şekil 8.6 b) Fırçanın ucunun ayrılması ve fiksatifin içine yerleştirilmesi

 

Konvansiyonel yaymanın fiksasyonu

Servikal yaymanın hazırlanmasında temel adım, yeterli fiksasyondur. Bu; hücrelerin iyi boyanmasını,mikroskopik incelemede berrak bir görüntüyü ve günümüz ile gelecekteki araştırmalar açısından korunmasını sağlar.

Fiksasyon; saturasyonun tamamlanmasıyla veya aşağıda listelenen birçok alkol-bazlı fiksatiflerden birinde, lamlar15-20 dakika bekletilerek elde edilir daha sonra lamlar fiksatiften çıkarılarak laboratuvara boyanması için transfer edilir. Alternatif olarak fiksasyon, bir sprey fiksatif kullanılarak da yapılabilir(Şekil 8.5).

Sprey fiksatifler; alkol temelli veya ‘carbowax’tan oluşabilir. ‘Carbowax’ lam üzerinde ince, mumsu, koruyucu bir tabaka oluşmasını sağlar. Ancak boyama öncesinde carbowax, lam alkol içerisinde bekletilmek suretiyle, uzaklaştırılmalıdır.

Konvansiyonel sitoloji için önerilen fiksatifler:

%95 etanol (optimum fiksasyon için)
%80 isopropanol
%95 denatüre alkol (90 birim %95 etanol, beş birim absolü metanol ve beş birim absolü isopropanol)
Reaktif alkol derecesi (absolü metanol, %80 isopropanol, %90 aseton)

Fiksasyon hemen olmalıdır. Yayma fiksasyon öncesinde havada kurutulmamalıdır.

Sitolojik örnekler için iyi bir fiksatif, aşağıdaki  özelliklerde olmalıdır:

  1. Ayrıntılı bir hücre morfolojisinin sağlanabilmesi için, hücreye hızlı nüfuz etmelidir.
  2. Morfolojinin mümkün olduğunca korunması için hücre büzüşmesi (küçülmesi) minimal düzeyde ve uniform olmalıdır.
  3. Kullanılan boyama yöntemi için uygun olmalı ve boyanın hücre sınırlarından geçirgenliğine olanak sağlamalıdır.
  4. Hücrelerin cam mikroskop lamlarına yapışmasını kolaylaştırmalıdır.
  5. Bakteri-öldürücü, toksik olmayan ve kalıcı olmalıdır.

Sıvı bazlı sitolojinin avantajları (SBS)

  • Örneği alanların, düzgün yayılmış yayma hazırlamaları bu teknikte gerekmemektedir ancak hücreler havada kurumadan hemen fikse edilmelidir
  • SBS preparasyonları üniform olarak daha iyi fikse olurlar
  • Hücreler eksuda/kan ile maskelenmezler
  • Daha küçük alan, daha kolay tarama
  • Yetersizlik ve tekrar testlerinin sayısındaki azalma (örneğin İngiltere’de)
  • Yaymayı alanlar ve laboratuvar personeli tarafından büyük ölçüde tercih edilir
  • Taşıma kabındaki materyalde ek testlerin yapılmasına (örneğin HPV testi) olanak sağlar
  • Otomatik tarama ve analiz için, hücrelerin tek sıralı tabaka olarak yayılması daha iyidir

 

Konvansiyonel sitoloji ile SBS’nin tanı doğruluğunun karşılaştırması

Merkezler arasında gözlemler değişmekle birlikte; ilk çalışmaların sonuçları, sıvı bazlı sitolojinin LSIL ya da daha ileri lezyonları saptamada konvansiyonel sitolojiye göre duyarlılığının daha yüksek olduğu yönünde idi (Lee ve ark. 1997). 

On yıl sonra yapılan bir meta-analizde ise duyarlılık ya da özgüllük açısından bir fark izlenmemiştir yine de farklı çalışma sonuçları arasında belirgin farklılıklar bildirilmektedir (Arbyn ve ark. 2008).  Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE), Sağlık Teknolojisi Değerlendirme çalışmasına dayanarak, NHS Servikal Tarama Programında SBS’nin kullanımını tavsiye etmektedir (Karnon ve ark. 2004). 

Uusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE), SBS’nin konvansiyonel sitoloji ile “en azından aynı duyarlılıkta ve belki de daha iyi olabileceğini” belirtmiş (2003) ve yukarıda listelenen diğer büyük avantajlarına dikkat çekmiştir.

 

İngiltere’de SBS tanıtımının temel nedeni, yetersizlik oranlarında 10% dan %2’nin altına inen çarpıcı bir azalma gözlenmesi idi (Şekil 8.5) ancak dünyadaki diğer çalışmalarda benzer sonuç izlenmemiştir (Davey ve ark. 2006).

SBS; önceleri ‘sınırlı yeterli' kategorisinde yer alan örneklerde eksuda, kan veya havada kuruma artefaktlarını neredeyse tümüyle ortadan kaldırmaktadır (Siebers ve ark. 2012).

Sitolojik örneklerin yeterlilik kararının kriterleri, başka bir bölümde ele alınacaktır.

Figure 8.7 NHSCSP Yıllık Bültenlerinde yer alan yetersizlik oranları 

 

X