8. Coleta e processamento de amostras celulares da cérvix

Diretrizes para a coleta de amostras celulares da cérvix

Estão disponibilizadas orientações para coleta de amostras para citologia convencional ou citologia em base líquida, que são igualmente eficazes, desde que as diretrizes sejam cumpridas (NHSCSP 2006); Arbyn et al. 2007). 

Condições clínicas necessárias para a coleta de uma amostra

 A coleta citológica deve ser feita no meio do ciclo: amostras coletadas durante, alguns dias antes ou depois do período menstrual são obscurecidas por sangue e/ou contém células endometriais descamadas que podem provocar alterações citológicas produzindo erros de interpretação.

O formulário de solicitação deve conter informações precisas sobre a idade e data de nascimento da paciente, a data da última menstruação, os sintomas quando presentes e os resultados das avaliações citopatológicas anteriores. Para o citopatologista estas informações podem ser relevantes na interpretação das alterações citológicas da amostra e para formular as recomendações de acompanhamento. Por exemplo, descrever a presença de células endometriais em uma amostra citológica só tem valor significativo em mulheres com mais de 40 anos de idade.

  • A citologia deve ser coletada no meio do ciclo
  • Células endometriais menstruais podem levar a erros de interpretação da citologia
  • Informações pessoais precisas incluindo nome, data de nascimento, história da triagem citopatológica prévia e sintomas (se houverem) devem ser registrados no formulário de solicitação
  • Qualquer uma ou todas estas informações podem ser relevantes para estabelecer o resultado de citologia e a recomendação para o manejo clínico

 


Processo de coletar a amostra

Para coletar uma amostra de citologia convencional o médico ou enfermeira irá utilizar uma espátula ou uma e outra extremidade da espátula Ayre, dependendo da idade e da paridade da paciente, com ou sem uma escova endocervical. Uma escova especial (Cervical broom) é usada para citologia em base líquida (Figura 8.1).

Dispositivos para coleta de amostras celulares cervicais

  1. Espátula de Aylesbury (espátula de Ayre modificada) para a amostragem da ectocérvice e da zona de transformação colo do útero.
  2. Escova endocervical própria para a endocérvice.
  3. Escova Cervical para Meio Líquido (LBC)
Figura 8.1 Dispositivos para coleta de esfregaços convencionais e para citologia em base líquida (Figura 1 de Arbyn et al. 2007)
Figura 8.2 Instrumental para coleta de amostras em base líquida

 


Após selecionar o instrumental e os dispositivos necessários o médico e/ou enfermeiro pode preparar o paciente para o procedimento de coleta.

  1. Um espéculo é inserido na vagina: o colo do útero precisa estar visível e ser iluminado com uma fonte de luz direta. O orifício externo do colo do útero deve ser localizado.
  2. Dispositivo(s) para a coleta deve(m) ser escolhido(s) de acordo com a forma e dimensão do colo do útero e, com a localização da junção escamo-colunar.
  3. O muco é retirado com cuidado para garantir que a espátula e / ou escova esteja em contato direto com a superfície epitelial; caso contrário, as amostras podem conter poucas células ou estarem obscurecidas por muco e células inflamatórias.
  4. Uma espátula de Aylesbur ou a ponta longa da espátula Ayre são dispositivos adequados para a amostragem do colo do útero de uma mulher jovem ou nulíparas (Figura 8.3).
  5. A extremidade arredondada da espátula Ayre é usada para uma mulher que já pariu. Utiliza-se uma escova endocervical e uma espátula para alcançar a junção escamo – colunar localizada dentro do canal cervical, de uma mulher pós – menopáusica. (Figura 8.4 a e b). 
  6. A escova de coleta para base líquida deve ser girada cinco vezes em 360 graus para remover as células da região da zona de transformação, junção escamo-colunar e canal endocervical.  Este dispositivo pode ser utilizado para confeccionar também um esfregaço convencional (Figura 8.4 ou citologia em meio líquido (Figura 8.4.c e 8.6).
  7. O material contido na espátula ou na escova deve ser imediatamente transferido para uma lâmina de vidro para citologia convencional ou para o frasco de citologia em meio líquido. A lâmina deve ser previamente identificada com o nome e data de nascimento da paciente.
  8. A transferência de material deve ser feita da forma mais rápida possível de modo que se evite o dessecamento das células ao ar. As amostras de espátula e escova podem ser transferidas na mesma lâmina (Figura 8.4 d.).
  9. Para a citologia convencional, a lâmina de vidro deve ser imersa imediatamente no fixador adequado (álcool etílico a 95%) e, as lâminas transportadas para o laboratório de citologia em um recipiente fechado (porta-lâminas) em conjunto com o formulário preenchido, para o processamento técnico (Figura 8.5).
  10.  As amostras coletadas para citologia em base líquida devem ser processadas em conformidade com as instruções do fabricante. Se utilizar o método SurePath, após a coleta a ponta da escova especial para citologia em base líquida deve ser quebrada, colocada no líquido, dentro do recipiente fornecido, para o transporte e processamento no laboratório. No entanto, se o método escolhido para o processamento for ThinPrep é de extrema importância que a ponta da escova não seja incluída no recipiente de transporte (Figura 8.6).


A espátula, escova endocervical ou escova especial para citologia em base líquida, qualquer um destes dispositivos, deve ser girado, mais do que uma vez, em 3600 para assegurar uma amostragem adequada da zona de transformação.
Se isso não for realizado, corre-se o risco de que as células anormais que possam estar presentes no colo do útero não sejam devidamente coletadas e transferidas para as lâminas.

 
Figura 8.3 Obtenção de amostra com a espátula para citologia convencional (http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/article/pap-smear)

 

Figura 8.4. Utilização da  espátula, escova endocervical ou escova especial para citologia em base líquida para coletar e preparar amostra para citologia convencional (Figuras 2, 4 e 5 de Arbyn et al. 2007)

Figure 8.4 a) Espátula de ponta alongada & b) escova endocervical
Figura 8.4 c) Escova especial para citologia em base líquida – Coleta e preparo da lâmina.
Figura 8.4 d) Transferindo as amostras da espátula e da escova endocervical para a mesma lâmina.

 

Figure 8.5 Fixação de um esfregaço convencional (Figura 3 de Arbyn et al. 2007) 

Figure 8.6.  “Lavagem“ da escova especial para citologia em base líquida no fixador comercial utilizado na metodologia do ThinPrep

Figura 8.6 a) “Lavagem“ da escova especial para citologia em base líquida (ThinPrep)
Figura 8.6 b) Destacando a ponta da escova especial para citologia em base líquida e colocando-a no fixador

 


Fixação de esfregaços convencionais

A fixação adequada é um passo essencial no preparo de esfregaços cervicais. Ela garante que as células possam ser bem coradas e claramente visíveis para análise microscópica imediata, bem como preservadas para futuras reavaliações.
A fixação pode ser conseguida por meio de saturação ou imersão completa da lâmina em um dos muitos fixadores à base de álcool, indicados abaixo, durante 15-20 minutos. Após este período a lâmina pode ser removida do fixador, e transportada para a coloração no laboratório. Uma alternativa é a fixação usando um spray fixador ( Figura 8.5 ). O spray fixador consiste em uma preparação à base de álcool e carbowax que produz uma fina camada protetora sobre a lâmina. O carbowax deve ser removido através da imersão da lâmina em álcool antes da coloração.


Fixadores recomendados para citologia convencional:
Etanol a 95 % (para a fixação ideal)
Isopropanol a 80 %
Álcool desnaturado a 95 % (90 partes de etanol a 95% , de cinco partes de Metanol absoluto e cinco partes de Isopropanol absoluto )
Álcool de grau reagente (Metanol absoluto, 80 % de Isopropanol , 90 % de Acetona )
A fixação deve ser imediata. Não se deve permitir que o ar seque o esfregaço antes da fixação.
Um fixador satisfatório para os espécimes citológicos tem que atender vários requisitos:

  1. Ele deve penetrar rapidamente na célula de modo que seja mantida a morfologia celular detalhada.
  2. As alterações celulares por dessecamento devem ser mínimas e uniformes, de modo que distorções morfológicas não ocorram.
  3. Deve permitir a permeabilidade aos corantes em todos os compartimentos das células e fornecer o resultado esperado e apropriado para o método de coloração utilizado.
  4. Deve facilitar a adesão celular à lâmina de vidro.
  5. Deve ser bactericida, não-tóxico e permanente.

As vantagens de citologia em meio líquido (LBC)

  • Os profissionais responsáveis pela coleta não são obrigados a espalhar uniformemente o material coletado nas lâminas, nem obrigados a fazer a fixação imediata do material, antes que haja dessecamento celular.
  • Preparações de citologia em meio líquido são uniformemente bem fixadas
  • As células não são obscurecidas por exsudato e/ou sangue
  • Torna- se mais fácil de escrutinar, pois a área de observação é menor
  • Menor número de coletas inadequadas e menor quantidade de repetições de coletas (por exemplo, Reino Unido)
  • Preferido pelas equipes de laboratório e profissionais responsáveis pela coleta
  • Admite testes complementares , tais como o teste de HPV a ser realizado no material que permanece no frasco
  • A camada única de células é melhor para a análise automatizada

 


Comparação da precisão entre a citologia em base líquida e a convencional

Os primeiros estudos sugeriram uma maior sensibilidade da citologia em base líquida em comparação com a citologia convencional em termos de detecção de LSIL ou lesões mais avançadas, embora os resultados variassem entre os centros ( Lee et al ., 1997) .
Uma meta-análise, de uma década mais tarde, não demonstrou evidência de melhoria da sensibilidade ou da especificidade, mas também relatou uma considerável heterogeneidade entre os estudos ( Arbyn et al ., 2008) . O Instituto Nacional de Excelência Clínica (The National Institute for Clinical Excellence) recomenda a citologia em base líquida para ser usada no Programa de Triagem Cervical - NHS (NHS Cervical Screening Programme) com base em uma Avaliação de Tecnologias em Saúde ( Karnon et al ., 2004) .

 


The National Institute for Clinical Excellence (NICE) concluíram que a citologia em base líquida "pelo menos é tão sensível quanto e pode ser até melhor que a citologia convencional" (2003 ), além das outras principais vantagens listadas acima .

 


A principal razão para a introdução citologia em base líquida na Inglaterra foi a diminuição notável nas taxas de testes inadequados de quase 10 % para menos de 2 % (Figura 8.5 ), o que não foi ainda observado em estudos em outras partes do mundo
(Davey et al., 2006 ).
Citologia em base líquida praticamente elimina a dificuldade de interpretar as amostras obscurecidas por exsudato, sangue ou artefato de secagem ao ar ( Siebers et al. 2012 ) previamente incluídos na categoria ' satisfatória, mas limitada por ' .
Os critérios para decidir a adequação de uma amostra citológica serão tratados adiante.

Figura 8.7 Taxas de amostras insatisfatórias do NHSCSP Annual Bulletins 

 

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