8. Συλλογή και επεξεργασία κυτταρικών δειγμάτων από τον τράχηλο

Κατευθυντήριες οδηγίες λήψης κυτταρικών δειγμάτων

Κατευθυντήριες οδηγίες είναι διαθέσιμες για λήψη δειγμάτων συμβατικής κυτταρολογίας ή κυτταρολογίας υγρής φάσης, που είναι εξίσου αποτελεσματικά, εφόσον οι κατευθυντήριες οδηγίες τηρούνται πιστά (NHSCSP 2006); Arbyn et al. 2007).

 

Κλινικές απαιτούμενες προϋποθέσεις λήψης δείγματος

Κυτταρολογικά δείγματα θα πρέπει να λαμβάνονται στο μέσον του κύκλου: δείγματα εμμήνου ρύσεως επικαλύπτονται από αιμορραγικά στοιχεία και κύτταρα του ενδομητρίου που αποπίπτουν λίγες ημέρες πριν και μετά την έμμηνο ρύση και δυνατόν να οδηγήσουν σε παρερμηνεία των κυτταρολογικών αλλοιώσεων. Ακριβείς πληροφορίες σχετικά με την ηλικία και ημερομηνία γέννησης της ασθενούς, ημερομηνία τελευταίας έμμηνης ρύσης, συμπτώματα εφόσον υπάρχουν και προηγούμενο ιστορικό προληπτικού ελέγχου θα πρέπει να αναγράφονται  στο παραπεμπτικό και μπορεί να σχετίζονται με την ερμηνεία των κυτταρολογικών ευρημάτων και την σύσταση του ιατρού κυτταρολόγου για περαιτέρω παρακολούθηση. Για παράδειγμα, κύτταρα του ενδομητρίου σε κυτταρολογικό δείγμα πιθανόν να είναι σημαντικό μόνον σε γυναίκες άνω των 45 ετών και όχι σε διαφορετική περίπτωση. 

 

  • Κυτταρολογικά δείγματα θα πρέπει να λαμβάνονται στο μέσον του κύκλου
  • Κύτταρα ενδομητρικά εμμήνου ρύσεως είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε παρερμηνεία της κυτταρολογίας
  • Ακριβείς προσωπικές πληροφορίες περιλαμβάνοντας όνομα, ημερομηνία γέννησης, ιστορικό προληπτικού ελέγχου και συμπτώματα (εφόσον υπάρχουν) θα πρέπει να αναγράφονται στη φόρμα του παραπεμπτικού
  • Κάποια ή όλες από αυτές τις πληροφορίες του παραπεμπτικού θα μπορούσαν να σχετίζονται με το κυτταρολογικό αποτέλεσμα και τη σύσταση για κλινική διαχείριση

 

Διαδικασίες λήψης του δείγματος

Όταν λαμβάνεται ένα δείγμα για συμβατική κυτταρολογία ο ιατρός (γυναικολόγος ή κυτταρολόγος) ή η μαία θα χρησιμοποιήσει μία σπάτουλα με το επίμηκες άκρο ή το άλλο άκρο της σπάτουλας Ayre κάτι που εξαρτάται από την ηλικία και τον αριθμό κυήσεων της ασθενούς, με ή χωρίς βουρτσάκι. Η συσκευή broom χρησιμοποιείται για κυτταρολογία υγρής φάσης (Σχήμα 8.1).

 

Συσκευές λήψης τραχηλικών κυτταρικών δειγμάτων

  1. Σπάτουλα Aylesbury (τροποποιημένη σπάτουλα Ayre’s) για δειγματοληψία του τραχήλου και της ζώνης μετάπτωσης
  2. Ενδοτραχηλική ψήκτρα για δειγματοληψία του ενδοτράχηλου
  3. Τραχηλικό broom (LBC)
Σχήμα 8.1 Συσκευές λήψης συμβατικών επιχρισμάτων και κυτταρολογίας υγρής φάσης (Σχήμα 1 από Arbyn et al. 2007)
Σχήμα 8.2 Εξοπλισμός για δείγματα υγρής φάσης

 

Από τη στιγμή που η συσκευή λήψης είναι έτοιμη, ο ιατρός ή η μαία μπορεί να προετοιμάσει την ασθενή για τη διαδικασία.

  1. Ο κολποδιαστολέας εισέρχεται στον κόλπο: ο τράχηλος πρέπει να είναι καλά ορατός με τη χρήση μίας απευθείας φωτεινής πηγής και το τραχηλικό στόμιο θα πρέπει να εντοπιστεί.
  2. Η συσκευή δειγματοληψίας θα πρέπει να επιλεγεί σύμφωνα με το σχήμα και το μέγεθος του τραχήλου και τη θέση της πλακωδοκυλινδρικής συμβολής.  
  3. Η βλέννη απομακρύνεται απαλά ώστε να είναι σίγουρο ότι η σπάτουλα/ψήκτρα είναι σε απευθείας επαφή με την επιφάνεια του επιθηλίου. διαφορετικά ίσως γίνει συλλογή ανεπαρκών κυττάρων και το δείγμα να καλύπτεται από τη βλέννη και τα φλεγμονώδη κύτταρα. 
  4. Η σπάτουλα Aylesbury ή το επιμηκυσμένο άκρο της σπάτουλας Ayre είναι κατάλληλα για δειγματοληψία του τραχήλου σε νεαρή ή άτοκη γυναίκα (Σχήμα 8.3).
  5. Το αποστρογγυλομένο άκρο χρησιμοποιείται σε τεκούσα γυναίκα. Η ψήκτρα πιθανόν να χρησιμοποιείται επίσης με τη σπάτουλα για λήψη του τραχήλου μιας μετα-εμμηνοπαυσιακής γυναίκας όπου η πλακωδοκυλινδρική συμβολή βρίσκεται εντός του ενδοτραχηλικού σωλήνα (Σχήμα 8.4 a και b). 
  6. Η συσκευή broom θα πρέπει να περιστρέφεται κατά 360o πέντε φορές για να αποσπάσει κύτταρα από τη ζώνη μετασχηματισμού, την πλακωδοκυλινδρική συμβολή και τον ενδοτραχηλικό σωλήνα. Η συσκευή broom χρησιμοποιείται για το συμβατικό επίχρισμα (Σχήμα 8.4.c και 8.6).
  7. Το υλικό στη σπάτουλα ή ψήκτρα θα πρέπει να μεταφερθεί αμέσως σε αντικειμενοφόρο πλάκα για τη συμβατική κυτταρολογία ή στο φιαλίδιο κυτταρολογίας υγρής φάσης για κυτταρολογία υγρής φάσης στο οποίο προηγουμένως έχουν αναγραφεί το όνομα της ασθενούς και η ημερομηνία γέννησης. 
  8. Αυτό γίνεται γρήγορα προτού τα κύτταρα από την πρώτη λήψη στεγνώσουν στον αέρα, ενώ είναι δυνατόν τα δείγματα από τη σπάτουλα και η ψήκτρα να επιστρώνονται στην ίδια αντικειμενοφόρο πλάκα (Σχήμα 8.4 d.)
  9. Για τη συμβατική κυτταρολογία, η αντικειμενοφόρος πλάκα πρέπει να μονιμοποιηθεί άμεσα με το κατάλληλο μονιμοποιητικό (95% αλκοόλη) και τα πλακίδια να μεταφερθούν στο κυτταρολογικό εργαστήριο σε ένα ειδικό κουτί για επεξεργασία μαζί με το κυτταρολογικό παραπεμπτικό (Σχήμα 8.5).
  10. Τα δείγματα για κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC) θα πρέπει να μεταφερθούν αυστηρά σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Μετά την δειγματοληψία του τραχήλου, το άκρο της  δειγματοληπτικής συσκευής θα πρέπει να αποσπαστεί εντός του μέσου μεταφοράς του φιαλιδίου που θα μεταφερθεί για επεξεργασία στο εργαστήριο, εφόσον πρόκειται να χρησιμοποιηθεί με την μέθοδο Surepath. Όμως εάν χρησιμοποιηθεί η μέθοδος ThinPrep είναι υψίστης σημασίας να μην αποσπαστεί το άκρο της δειγματοληπτικής συσκευής εντός του φιαλιδίου (Σχήμα 8.6). 

 

Η σπάτουλα, η ψήκτρα ή το broom θα πρέπει να περιστραφεί κατά 360ο περισσότερες από μία φορά ώστε να διασφαλιστεί η επαρκής δειγματοληψία της ζώνης μετασχηματισμού.

Εάν αυτό δεν συμβεί υπάρχει ο κίνδυνος να μην ληφθούν τα ανώμαλα κύτταρα του τραχήλου και να μην επιστρωθούν στην αντικειμενοφόρο πλάκα.

 
Σχήμα 8.3 Λαμβάνοντας το δείγμα με μία σπάτουλα για το συμβατικό επίχρισμα (http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/article/pap-smear)

 

Σχήμα 8.4. Χρησιμοποιώντας σπάτουλα, ψήκτρα ή broom για λήψη και προετοιμασία του συμβατικού επιχρίσματος (Σχήματα 2, 4 και 5 από Arbyn et al. 2007)

Σχήμα 8.4 a) Επιμηκυσμένο άκρο σπάτουλας και b) ψήκτρα
Σχήμα 8.4 c) Broom – Συλλογή και προετοιμασία αντικειμενοφόρου πλάκας
Σχήμα 8.4 d) Προετοιμασία δειγμάτων με σπάτουλα και ψήκτρα στην ίδια αντικειμενοφόρο πλάκα

 

Σχήμα 8.5 Μονιμοποίηση ενός συμβατικού επιχρίσματος (Σχήμα 3 από Arbyn et al. 2007) 

 

Σχήμα 8.6. Ξέπλυμα του broom στο μονιμοποιητικό σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή για ThinPrep 

Σχήμα 8.6 a) Ξεπλένοντας το broom (ThinPrep)
Σχήμα 8.6 b) Αποσπώντας τη κεφαλή του broom και τοποθετώντας τη στο μονιμοποιητικό

 

Μονιμοποίηση των συμβατικών επιχρισμάτων

Επαρκής μονιμοποίηση είναι ένα βασικό βήμα στην προετοιμασία των τραχηλικών επιχρισμάτων. Βεβαιώνει ότι τα κύτταρα έχουν χρωστεί καλώς και είναι ευκρινή για μικροσκοπική ανάλυση και διατήρηση για άμεση και μελλοντική ανασκόπηση (review).

Μονιμοποίηση επιτυγχάνεται με πλήρη διαπότιση ή εμβάπτιση της αντικειμενοφόρου πλάκας σε ένα από τα πολλά αλκοολούχα μονιμοποιητικά που παρατίθενται παρακάτω για 15-20 λεπτά, όπου μετά η αντικειμενοφόρος πλάκα απομακρύνεται από το μονιμοποιητικό και μεταφέρεται στο εργαστήριο για χρώση. Εναλλακτικά, η μονιμοποίηση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση  ενός μονιμοποιητικού σπρέι (Σχήμα 8.5).

Το μονιμοποιητικό σπρέι συνίσταται από αλκοολούχο συστατικό και πολυαιθυλική γλυκόλη (carbowax) που προσδίδει ένα λεπτό κέρινο περίβλημα στην αντικειμενοφόρο πλάκα. Το carbowax πρέπει να απομακρυνθεί με την εμβάπτιση σε αλκοόλη πριν την χρώση. 

Συνιστώμενα μονιμοποιητικά για συμβατική κυτταρολογία:

95% αιθανόλη (για βέλτιστη μονιμοποίηση)
80% ισοπροπανόλη
95% μετουσιωμένη αλκοόλη (90 μέρη 95% αιθανόλη, 5 μέρη απόλυτης μεθανόλης και 5 μέρη απόλυτης ισοπροπανόλης)
Αλκοόλη βαθμού αντιδραστηρίου (reagent grade) (απόλυτη μεθανόλη, 80% ισοπροπανόλη, 90% ακετόνη)

Η μονιμοποίηση πρέπει να είναι άμεση. Το επίχρισμα δεν πρέπει να στεγνώσει στον αέρα πριν την μονιμοποίηση.

Ένα ικανοποιητικό μονιμοποιητικό για κυτταρολογικά δείγματα πρέπει να έχει αρκετές προϋποθέσεις:

  1. Θα πρέπει να διαπερνά το κύτταρο γρήγορα ώστε να διατηρείται λεπτομερής κυτταρική μορφολογία.
  2. Θα πρέπει να είναι ελάχιστη και ομοιογενής η κυτταρική συρρίκνωση ώστε να μην συμβαίνουν μορφολογικές παραμορφώσεις.
  3. Θα πρέπει να επιτρέπει διαπερατότητα των χρώσεων από τη μία πλευρά στην άλλη των κυτταρικών ορίων και να είναι κατάλληλο για τη μέθοδο της χρώσης που θα χρησιμοποιηθεί.
  4. Θα πρέπει να διευκολύνει την κυτταρική προσκόλληση στην αντικειμενοφόρο πλάκα.
  5. Θα πρέπει να είναι βακτηριοκτόνο, μη τοξικό και σταθερό.

 

Τα πλεονεκτήματα της κυτταρολογίας υγρής φάσης (LBC)

  • Οι δειγματολήπτες δεν είναι απαραίτητο να προετοιμάζουν ομοιόμορφα επιστρωμένα επιχρίσματα και να τα μονιμοποιήσουν αμέσως προτού τα κύτταρα στεγνώσουν στον αέρα
  • Υγρής φάσης δείγματα είναι ομοιογενώς καλά μονιμοποιημένα
  • Δεν επικαλύπτονται τα κύτταρα από αιμορραγικά στοιχεία
  • Μικρότερη περιοχή, πιο εύκολη στη μικροσκόπηση
  • Λιγότερα ανεπαρκή τεστ και επαναλήψεις (πχ Μεγάλη Βρετανία)
  • Μεγαλύτερη προτίμηση από εργαστήρια και δειγματολήπτες
  • Επιτρέπει τη διενέργεια επικουρικών τεστ όπως HPV testing από το ίδιο υλικό
  • Μονοεπίπεδη στιβάδα κυττάρων είναι καλύτερη για αυτοματοποιημένη ανάλυση

 

Ακρίβεια κυτταρολογίας υγρής φάσης σε σχέση με συμβατική κυτταρολογία

Αρχικές μελέτες έδειξαν μεγαλύτερη ευαισθησία της κυτταρολογίας υγρής φάσης σε σχέση με τη συμβατική αναφορικά με την ανίχνευση LSIL ή μεγαλύτερων βλαβών αν και τα αποτελέσματα ποικίλλουν μεταξύ των κέντρων (Lee et al. 1997). 

Μία μετα-ανάλυση δέκα έτη αργότερα δεν έδειξε καμία τεκμηρίωση βελτιωμένης ευαισθησίας ή ειδικότητας, αλλά επίσης ανέφερε σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών (Arbyn et al. 2008). Το Εθνικό Ινστιτούτο για Κλινική Αριστεία συνέστησε να χρησιμοποιηθεί η κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC) στο Εθνικό Πρόγραμμα Έλεγχου στη Μεγάλη Βρετανία βασιζόμενο στην εκτίμηση του Health Technology Assessment (Karnon et al. 2004). 

 

Το Εθνικό Ινστιτούτο για Κλινική Αριστεία (NICE) οδηγήθηκε στο συμπέρασμα ότι η κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC) ήταν «τουλάχιστον τόσο ευαίσθητη και δυνατόν να είναι καλύτερη από τη συμβατική κυτταρολογία» (2003) και παρουσίαζε τα άλλα μεγάλα πλεονεκτήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω. 

 

Ο κύριος λόγος να εδραιωθεί η κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC) στην Αγγλία ήταν η μεγάλη πτώση που παρατηρήθηκε στα ανεπαρκή τεστ από περίπου 10% σε λιγότερο από 2% (Σχήμα 8.5), που δεν υπήρξε σε άλλες μελέτες παγκοσμίως (Davey et al. 2006).

Η κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC) περιορίζει κατά πολύ τα δείγματα με αιμορραγικά στοιχεία, εξιδρώματα ή παρενέργειες οφειλόμενες σε στέγνωμα στον αέρα (Siebers et al. 2012) που προηγουμένως συμπεριλαμβανόταν στη κατηγορία «ικανοποιητικά αλλά με περιορισμό».

Τα κριτήρια επάρκειας ενός κυτταρολογικού δείγματος θα αναφερθούν αλλαχού.

Σχήμα 8.7 Ποσοστά ανεπαρκών δειγμάτων από τα αρχεία NHSCSP 

 

X