8. Odběr a zpracování buněčných vzorků z cervixu

Pravidla odběru buněčných vzorků

Pravidla existují pro odběr vzorků jak pro konvenční cytologii, tak cytologii z tekutého média (LBC). Jsou stejně účinná, pokud jsou dodržována. (NHSCSP 2006); Arbyn et al. 2007).

Klinické podmínky odběru vzorku

Cytologické vzorky by měly být odebírány uprostřed cyklu: menstruační stěry mohou být překryty krví a endometriálními buňkami odlučujícího se endometria v počátku cyklu. To může vést k chybné interpretaci buněčných změn.

Přesná informace o věku - datu narození, datu poslední menstruace, příznacích, pokud jsou přítomny, a předchozích screeningových nálezech by měly být uvedeny na žádance a mohou ovlivnit interpretaci cytologických změn i doporučení pro další postup. Např. endometriální buňky mohou mít význam, jsou –li zachyceny u ženy starší 40 let, nikoli však obecně. 

  • Cytologické vzorky mají být odebrány v polovině cyklu
  • Menstruační endometriální buňky mohou vést k chybné interpretaci cytologie
  • Přesná osobní data – jméno, datum narození, screeningovou historii a symptomy (pokud jsou) je nutno uvést na žádanku
  • Každá, nebo všechny tyto informace mohou ovlivnit výsledek cytologie a/nebo doporučení pro další postup. 

 

Postupy odběru vzorku

Při odběru vzorku pro konvenční cytologii klinický lékař nebo sestra použijí spatulu s protáhlou špičkou, nebo jeden z konců Ayreho spatuly v závislosti na věku a paritě pacientky, s nebo bez kartáčku. Pro cytologii z tekutého média se používá košťátko (Obrázek 8.1).

Nástroje pro odběr buněčných vzorků z cervixu

  1. Aylesburyho spatula (modifikovaná Ayreho spatula) pro odběr z cervixu a transformační zóny
  2. Endocervickální kartáčky pro odběr z endocervixu.
  3. Cervikální košťátko (LBC)
Obrázek 8.1 Nástroje pro odběr konvenčních stěrů a cytologie z tekutého média (Obrázek 1 z Arbyn et al. 2007)
Obrázek 8.2 Zařízení pro odběr cytologie z tekutého média

 

Když je odběrové vybavení připraveno, klinik nebo sestra připraví pacientku k odběru.

  1. Do pochvy jsou zavedena zrcadla: cervix musí být zviditelněn osvětlením přímým světelným zdrojem zevní ústí lokalizováno.
  2. Výběr nástroje závisí na tvaru a velikosti cervixu a umístění skvamokolumnární junkce.
  3. Hlenová zátka je jemně odstraněna, aby spatula/kartáček přišly do přímého kontaktu s epiteliálním povrchem; jinak by vzorek mohl být málo buněčný a překryt hlenem a zánětem.
  4.  Aylesburyho spatula nebo prodloužený konec Ayreho spatuly je vhodný k odběru z cervixu mladé nullipary (Obrázek 8.3).
  5. Zaoblený konec se používá pro rodivší ženu. U postmenopauzální ženy může být potřeba kartáček i spatula vzhledem k umístění skvamokolumnární junkce uvnitř endocervikálního kanálu (Obrázek 8.4 a a b). 
  6. Nástroj tvaru košťátka má být pětkrát otočen o 360 stupňů k získání buněk skvamokolumnární junkce a endocervikálního kanálu. Náběr lze použít pro konvenční nátěr (Obrázek 8.4) nebo LBC (Obrázek 8.4.c a 8.6).
  7. Materiál ze spatuly nebo kartáčku musí být přenesen okamžitě na podložní sklo pro konvenční nátěr nebo do nádobky s tekutým mediem pro LBC – v obou případech předtím sklo či zkumavka označeny pacientčiným jménem a datem narození.
  8. Pokud to lze provést dostatečně rychle, než buňky z prvního odběru zaschnou, lze materiál ze spatuly a kartáčku umístit na jedno podložní sklo. (Obrázek 8.4 d.)
  9. Pro konvenční cytologii musí být preparáty ihned fixovány v 95% alkoholu a dopraveny do laboratoře pro další zpracování v kontejneru spolu s odpovídajícími průvodkami. (Obrázek 8.5).
  10. Vzorky pro LBC musí být zpracovány co nejdříve dle instrukcí výrobce. Po odběru vzorku z hrdla je vrchol odběrového nástroje odlomen do transportního média, které je následně transportováno do laboratoře pro zpracování, pokud je použit systém Surepath. Naopak při použití systému ThinPrep odběrový nástroj v kontejneru být nesmí (Obrázek 8.6). 

Spatula, kartáček, nebo košťátko by měly být otočeny o 3600 více než jednou, aby byl zajištěn dostatečný odběr z transformační zóny.

Pokud není toto pravidlo dodržováno, vzniká riziko, že abnormální buňky nebudou odebrány a neoctnou se v preparátu.

 
Obrázek 8.3 odběr materiálu spatulou pro konvenční nátěr. (http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/article/pap-smear)

 

Obrázek 8.4. Použití spatuly kartáčku nebo košťátka pro odběr a přípravu vzorku pro konvenční nátěr. (Obrázek 2, 4 a 5 z Arbyn et al. 2007)

Obrázek 8.4 a) Prodloužený konec spatuly & b) kartáček
Obrázek 8.4 c) Košťátko – odběr a příprava nátěru
Obrázek 8.4 d) Příprava nátěru ze spatuly a kartáčku na tomtéž skle

 

Obrázek 8.5 Fixace konvenčního nátěru (Obrázek 3 z Arbyn et al. 2007)

 

Obrázek 8.6. Vyprání košťátka v komerčním fixativu s použitím návodu výrobce ThinPrep 

Obrázek 8.6 a) Praní košťátka (ThinPrep)
Figure 8.6 b) Odlomení hlavy košťátka a umístění do fixativa

 

Fixace konvenčních nátěrů

Adekvátní fixace je základním krokem v přípravě cervikálního nátěru. Zajišťuje, že buňky se dobře obarví a jsou rovnoměrně rozprostřeny na podložním skle pro mikroskopickou analýzu a uchování pro současné i budoucí vyhodnocení.

Fixace se provádí nasycením nebo ponořením do některého z mnoha fixativ na bázi alkoholu níže uvedených na 15-20 minut, poté lze sklo vyjmout z fixativa a transportovat do laboratoře pro barvení. Jinou možností je fixace pomocí fixativa ve sprayi (Obrázek 8.5).

Sprayová fixativa obsahují alkoholovou bázi a karbowax, který tvoří na skle tenkou ochrannou voskovou vrstvu. Karbowax musí být před barvením odstraněn ponořením do alkoholu. 

Doporučená fixativa pro konvenční cytologii:

95% etanol (pro optimální fixaci)
80% isopropanol
95% denaturovaný alkohol (90 dílů 95% etanolu, pět dílů absolutního metanolu a pět dílů absolutního isopropanolu)
Laboratorní alkohol (absolutní metanol, 80% isopropanol, 90% aceton)

Fixace musí být okamžitá. Nátěry nesmí před fixací oschnout.

Správné fixativum pro cytologické vzorky musí splňovat několik požadavků:

  1. Musí rychle pronikat o buněk, aby byla zachována morfologie
  2. Svráštění buněk musí být minimální a uniformní, aby nedošlo k morfologickému narušení.
  3. Musí umožnit průnik barviv přes buněčné membrány a odpovídající barvení použitou barvicí technikou.
  4. Mělo by posilovat adhezi buněk k podložnímu sklu.
  1. Mělo by být baktericidní, netoxické a trvalé. 

Výhody cytologie z tekutého média (LBC)

  • Odběratelé vzorků nemusí vytvořit kvalitní nátěr a starat se o včasnou fixaci
  • LBC preparáty jsou uniformně kvalitně fixované
  • Buňky nejsou překryty exudátem a krví
  • Malá plocha snadná k odskrínování
  • Méně neadekvátních vzorků a opakování (např. v UK)
  • Většinou preferována laboratorní personálem i odběrateli vzorků
  • Umožňuje další testy jako HPV testování na materiálu v kontejneru.
  • Jednovrstevná distribuce buněk je výhodnější pro automatické analýzy

 

Přesnost LBC v porovnání s konvenční cytologií

Časné studie naznačovaly vyšší senzitivitu LBC v porovnání s konvenční cytologií pokud jde o detekci LSIL a výše, ačkoli výsledky se mezi jednotlivými  centry lišily. (Lee et al. 1997). 

Metaanalýza o dekádu později neprokázala zvýšenou senzitivitu nebo specificitu, ale i zde byla značná heterogenita mezi studiemi. (Arbyn et al. 2008). National Institute for Clinical Excellence doporučil LBC pro použití v NHS Cervikálním Screeningovém Programu založeném na Health Technology Assessment (Karnon et al. 2004). 

The National Institute for Clinical Excellence (NICE) uzavřel, že LBC je „minimálně stejně citlivá a může být lepší než konvenční cytologie“ (2003) a má další přednosti výše popsané.

 

Hlavní důvod pro zavedení LBC v Anglii byl výrazný pokles neadekvátních vzorků z téměř 10% na méně než 2% (Obrázek 8.5), čehož jinde na světě dosaženo nebylo. (Davey et al. 2006).

LBC prakticky vylučuje vzorky překryté zánětem, krví nebo vysýchavými artefakty (Siebers et al. 2012), které byly dříve v kategorii “uspokojivý, ale limitovaný”.

Kritéria pro adekvátnost vzorku budou pojednána jinde.

Obrázek 8.7 Inadekvátní počty z NHSCSP ročenky. 

 

X